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Wahlscheinantrag

An die

Gemeinde Swisttal

- Wahlamt -

 

 

Antrag auf Ausstellung eines Wahlscheines für die Wahl

für die Landtagswahl am 9. Mai 2010

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Stimmbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen. Bitte beachten Sie, dass Ihre Daten unverschlüsselt übermittelt und nur vorübergehend gespeichert werden.

Familienname: *

Vornamen: *

Tag der Geburt: *

Straße, Hausnummer: *

Postleitzahl, Wohnort: *

E-Mail:   

Telefon für Rückfragen:   

Wahlbezirknummer:   

(bitte der Wahlbenach- richtigung entnehmen)

Wählernummer:   

(bitte der Wahlbenach- richtigung entnehmen)

* (Felder müssen ausgefüllt sein!)

Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen ohne die Briefwahlunterlagen

soll(en) an meine obige Anschrift geschickt werden

soll(en) an mich an meine folgende Anschrift geschickt werden:

Familienname: 

Vornamen: 

Straße, Hausnummer: 

Postleitzahl, Wohnort: 

Bemerkung: 

wird (werden) abgeholt

Hinweis: Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. Die bevollmächtigte Person hat der Gemeindebehörde vor Empfangnahme der Unterlagen schriftlich zu versichern, dass sie nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertritt. Auf Verlangen hat sie sich auszuweisen.

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